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⑴ 代偿反应的心脏本身的代偿

这是一种见效迅速的代偿。由于心输出量=每搏输出量 × 心率，所以在一定的范围内，在每搏输出量（ stroke volume ）不变的情况下，心率（ heart rate ）的增快可提高 CO ，并可通过提高舒张压，促进冠脉的血液灌流。但这种代偿方式有限，且不经济。当心率过快时（成年人大于 180 次 /min ），因心肌耗氧量增加、舒张期缩短及心脏充盈不足， CO 反而减少。临床上可用心率加快的程度作为判定心力衰竭严重程度的一项指标。
心率加快主要是由交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌增加引起的。其机制为： ① 心衰时 CO 减少，动脉血压降低，对压力感受器刺激减弱，引起心率增快；②由于 CO 减少，使右心房和腔静脉压力升高，刺激压力或容量感受器，反射性地儿茶酚胺分泌增加，通过心肌细胞膜 β 和 / 或 α 受体，使心率加快，心肌收缩性增强。②缺氧刺激主动脉体和颈动脉体化学感受器，使呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，反射性地引起心率加快。 1 ．通过心泵功能的自身调节-Staring 机制（异常调节）使搏出量增加
根据 Frank-Staring 定律，心肌收缩力和心搏出量在一定范围内随心肌纤维粗、细和肌丝相互重叠状态而定。当肌节小于 2.2um 时，随着肌节长度的增加，心肌收缩力逐渐增强，达到 2.2um 时，粗、细肌丝处于最佳重叠状态，有效横桥数目最多，收缩力最大，这个肌节长度为最适长度。正常情况下，心室舒张末期压力约为 0~1.33kPa （ 0~10mmHg ），此时肌节长度为 1.7~2.1um 之间。当心室舒张末压力达到 1.6~2.0 kPa （ 12~15mmHg ），肌节长度增加到 2.0~2.2um ，此时心肌收缩力较大，搏出量增多。 这种由心肌纤维初长度改变所引起的心输出量变化的自身调节称为异常调节。此种由容量加大并伴有心肌收缩力增强的心脏扩张也称为紧张源性扩张。 当心室舒张期末压力大于 2.4kPa （ 18mmHg ）时，肌节长度超过最适长度，心肌收缩力反而下降，心搏出量减少。
2 ．通过心肌收缩力增强（等长调节）使搏出量增加
心肌收缩力是指心脏不依赖于前、后负荷而改变其力学活动的一种内在特性。心肌收缩力受兴奋 - 收缩耦联过程中各个环节的影响。当心肌收缩力下降，心搏出量减少时，交感神经兴奋，从而使血中儿茶酚胺浓度增加，通过激活β- 肾上腺素受体，增加胞浆中 cAMP 浓度，激活蛋白激酶 A （ protein kinase, PKA ），使肌膜钙通道蛋白磷酸化，导致心肌兴奋后胞浆 Ca 浓度升高速率及幅度增加而发挥正性变力作用。 PKA 还可：①使受磷蛋白（ phospholamban, PLB ）磷酸化，使它对肌浆网钙泵的抑制作用减弱，肌浆网摄取 Ca 能力增强；②使肌钙蛋白抑制亚单位（ TnI ）磷酸化，导致肌钙蛋白钙结合亚单位（ TnC ）与 Ca 亲和力降低，使 Ca 可以迅速从与肌钙蛋白结合的状态下解离出来，有利于心室的充盈。 1 ．心肌肥大
心肌肥大（ myocardial hypertrophy ）是指心肌对各种原因导致的血液动力学超负荷作出的适应性反应。从细胞分子生物学角度来看，心肌肥大涉及基因表达的特异性变化和细胞表型的变化。一定程度的心肌肥大具有代偿意义，过度的心肌肥大是失代偿的表现。
(1) 心肌肥大类型：根据心室舒张末期容量及心室厚度的变化，可以将心肌肥大分为两种类型：离心性肥大（ eccentric hypertrophy ）和向心性肥大（ concentric hypertrophy ）。离心性肥大是指心脏重量增加，心室腔扩大，室壁稍厚，而室壁厚度与室腔直径的比值等于或小于正常，多由心脏长期容量负荷过度，使心室舒张末容量增加，室壁应力增加，肌节呈串联性增生所致。向心性肥大是指心脏重量增加，室壁增厚，心腔容积稍大或正常，而室壁厚度与室腔直径之比大于正常，多由心脏长期压力负荷过度，使收缩期室壁应力增加，肌节呈并联性增生所致。
(2) 代偿意义：在心肌肥大的早期，由于心肌细胞肥厚性生长和非心肌细胞增生性生长多呈比例均质性变化，显示心脏适应性肥大，具有代偿意义；在心肌肥大晚期，两者出现不呈比例非均质性生长，显示心脏非适应性肥大或病理性肥大，心脏由代偿转为失代偿，以至心力衰竭。
（3）心脏代偿的主要表现：①心脏泵血功能加强：由于心肌总量增加，心肌的总收缩力加强，心脏的泵血功能加强；②心肌的耗氧量降低：依据 Laplace 定律， S = pr/2h （ s =室壁应力、 p =压力、 r =心室半径、 h =室壁厚度），心肌肥大，室壁厚度增加，可降低室壁张力而减少心肌的耗氧量；③由于 α-MHC 向 β-MHC 转化，能量利用率提高。
2 ．细胞表型的改变
表型（ phenotype ）改变即由于所合成蛋白质种类的变化所导致的心肌细胞“质”的改变，主要是通过心肌蛋白质同工型家族转换实现的。 例如：在肥厚性心肌刺激因子所引起的心肌肥大中，通常只在胚胎期表达的基因（ β-MHC ）重新表达并合成胚胎期蛋白质；而另一些基因（ α-MHC ）表达受到限制，从而发生同工型转换而使细胞表型发生改变。除上述同工型转换属于正常基因表达外，心肌在分子水平上的改建，还可能与基因过度表达、缺失、突变等因素有关。
3 ．心肌间质网络重建
在循环和局部的肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（ renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS ）、去甲肾上腺素、细胞因子、机械牵张等作用下，使非心肌细胞增殖，尤其是成纤维细胞：①改建早期，Ⅲ型胶原常明显增多，这对心力衰竭尤其是心肌肥大早期的代偿具有重要意义。②改建后期，常以Ⅰ型胶原为主，由于它的伸展性和回缩性较小，所以，它的增多使心肌的僵硬度增加而影响心室的舒张功能。

⑵ 肌肉等张收缩什么意思

1分类编辑肌肉对单个刺激发生的机械反应称为单收缩。根据肌肉收缩时肌长度和肌张力的变化，
可将肌肉收缩分为三种形式。
缩短收缩
又叫向心收缩，特点：张力大于外加阻力，肌长度缩短。
作用：是肌肉运动的主要形式，是实现动力性运动的基础（如挥臂、高抬腿等）。
（1）等张收缩
外加阻力恒定，当张力发展到足以克服外加阻力后，张力不再发生变化。但在不同的关节角度时，肌肉收缩产生的张力则有所不同。在关节运动的整个范围内，肌肉用力最大的一点称为“顶点”。在此关节角度下，骨杠杆效率最差。
如：推举杠铃， 关节角度在120°时肱二头肌收缩张力最大，关节角度在30°时肱二头肌收缩张力最小。
最大等长收缩时，只有在“顶点”即骨杠杆效率最差的关节角度下，肌肉才有可能达到最大收缩。而在其他关节角度下，肌肉收缩均小于自身最大力量。 在整个关节活动的范围内，肌肉做等张收缩时所产生的张力往往不是肌肉的最大张力。
（2）等动收缩
在整个关节活动范围内，肌肉以恒定速度进行的最大用力收缩。但器械阻力不恒定。
等动练习器：
在离心制动器上连一条尼龙绳，由于离心制动作用，扯动绳子越快，器械产生的阻力就越大。
特点：器械产生的阻力与肌肉用力的大小相适应。
等动收缩的优点：
外加阻力能随关节活动的变化而精确地进行调整，使肌肉在整个关节活动范围内都能产生最大的肌张力。
拉长收缩
离心收缩，又叫特点：张力小于外加阻力，肌长度拉长。
作用：缓冲、制动、减速、克服重力。
如：蹲起运动、下坡跑、下楼梯、从高处跳落等动作，相关肌群做离心收缩可避免运动损伤。
等长收缩
特点：张力等于外加阻力，肌长度不变。
作用：支持、固定、维持某种身体姿势。其固定功能还可为其他关节的运动创造适宜条件。
如：站立、悬垂、支撑等动作。
三种收缩形式的比较
（1）力量：收缩速度相同情况下，离心收缩产生的张力最大。（比向心收缩大50%，比等长收缩大25%）
（2）代谢：输出功率时，离心收缩能量消耗低，耗氧量少。
（3）肌肉酸痛：离心收缩疼痛最显著，等长收缩次之，向心收缩最轻。
2结构编辑肌肉是由圆柱状的肌纤维组成的，而肌纤维中包含有许多纵向排列的肌肉收缩 肌肉收缩
肌原纤维，它是肌肉收缩的装置。肌原纤维由肌小节组成。在每个肌小节中，由肌球蛋白组成的粗肌丝和由肌动蛋白组成的细肌丝—F-肌动蛋白相互穿插排列，并且依靠粗肌丝头端的横桥使二者紧密接触在一起。肌肉的收缩是粗肌丝和细肌丝发生相对运动的结果，这个过程受Ca的调节，并需要水解ATP来提供能量。
3原理编辑当肌肉处于静止（舒张）状态时，胞液Ca浓度较低（<10moL/L），钙离子结合亚单位(TnC)不与Ca结合，则TnC与TnI、TnT的结合较松散。此时，TnT与原肌球蛋白紧密结合，使原肌球蛋白遮盖了肌动蛋白与肌球蛋白结合部位，阻止了肌动蛋白与肌球蛋白的结合；同时，TnI与肌动蛋白紧密结合，也阻止了肌动蛋白与肌球蛋白的相互作用，并抑制肌球蛋白的ATP酶活性，故肌肉处于舒张状态。
当胞液内Ca浓度增加到10moL/L -10 moL/L时，Ca便与TnC结合，之后，TnC构象变化，从而增强了TnC与TnI、TnT之间的结合力，使三者紧密结合，削弱了TnI与肌动蛋白的结合力，使肌动蛋白与TnI脱离，变成启动状态。同时，TnT使原肌球蛋白移动到肌动蛋白螺旋沟的深处，而排除了肌动蛋白与肌球蛋白相结合的障碍，于是，肌动蛋白便与肌球蛋白的头部相结合，产生有横桥的肌动球蛋白，在此蛋白中，肌动蛋白使肌球蛋白的ATP酶活性大大提高，故肌球蛋白催化ATP水解反应。产生的能量使横桥改变角度，而水解产物的释放又使横桥的位置恢复，再与另一个ATP结合，如此循环，细丝便沿粗丝滑行，肌肉发生收缩。
当胞液Ca浓度下降（<10moL/L）时，Ca与TnC分离，TnI又与肌动蛋白结合，从而使肌动蛋白恢复静状态。同时原肌球蛋白也恢复原位，从而使肌动蛋白与肌球蛋白不能结合，肌肉不能转为舒张状态。
分子结构基础
肌肉由肌细胞组成，成熟的肌细胞呈纤维状,和其他细胞一样，肌细胞含肌细肌肉收缩 肌肉收缩
胞膜、核、线粒体和特异化的内质网系──肌浆网系，还有肌细胞特有的肌原纤维。肌肉收缩是由肌原纤维承担的，肌原纤维和肌纤维长轴平行。以兔腰大肌为例(图a)，肌原纤维的直径在1微米左右,沿长轴方向，由长度为2～3微米结构相同的肌小节串联而成。每两个肌小节间由 Z线隔开。每个肌小节中央是一段折射系数较高、长度为1.5微米的A带，在A带两侧各有一段折光系数较低的I带。I带的长度约为 1微米，它随肌小节长度的改变而变化。每一个肌小节内有两组直径不同而且各自独立排列的蛋白细丝──肌丝。其中较粗的一组直径约为10纳米，位于 A带；另一组较细的肌丝，长度和A带相同，直径约为5纳米，由Z线开始经I带插入A带。由一个肌小节两侧Z线来的细丝是不相连的。在肌原纤维的横切面上，粗肌丝排列成六角阵列。相邻两根粗肌丝的中心距离随肌小节不同而异，约为40纳米左右。在同一粗肌丝上，每隔6～7纳米有一横桥突出，伸向周围的细肌丝之一。由于每根粗肌丝周围有 6根细肌丝，故在同一平面上，每隔约40纳米就有一个横桥。
肌球蛋白
肌球蛋白约占总肌肉蛋白的1/3。它是分子量为480000的高度不对称性分子。肌球蛋白分子分长棒形的尾部和两个球形的头部两部分，故该种分子既有球蛋白又有纤维蛋白的性质。长棒形的尾部由两个细长的各含2000氨基酸残基的 α螺旋螺旋状卷曲而成，又称双螺旋。其螺旋表面的电荷密度甚高。每一根多肽链都在其一端形成球状区。称S1区,它具有腺苷三磷酸(ATP)水解酶活力。在S1区还有与肌动蛋白和几个阳离子结合的位置。该酶的活力由镁离子激活。每个球状头部S1非共价键结合两条轻链。基本轻链(分子量约16000～20000)和调节轻链（分子量约16000～20000）。在肌球蛋白轻链激酶(MLCK)催化下（有钙的条件下），调节轻链磷酸化被认为在无脊椎动物肌肉和脊椎动物平滑肌收缩的钙离子调节过程中起着作用。有些实验证明，脊椎动物骨骼肌也存在这种轻链参与的钙调节作用，但有待于证明。基本轻链的功能尚存在争议。肌球蛋白在粗丝中的排列是：在每根粗肌丝的中点，两个肌球蛋白分子的尾端互相连接，然后向肌丝端头以分子棒状部分中长约50纳米的一段直线连接延伸，分子棒状结构的剩余部分加上两个球状结构部分，则向外突出成为横桥。
肌动蛋白
约占总肌肉蛋白的15%，是细肌丝的主要成分。分子量为 42000，兔骨骼肌的肌动蛋白分子由374 个氨基酸残基组成。在低离子强度的水溶液中分子呈长轴约为 5.4纳米的椭球体。这种球状单体被称为G-肌动蛋白。每个球型单体结合一分子 ATP。G-肌动蛋白在一定浓度的盐溶液中易于直线聚合。两根聚合后的肌动蛋白丝复合成为双股螺旋，称为F-肌动蛋白，它是肌动蛋白组成细微丝的存在形式。聚合过程中G-肌动蛋白结合的ATP水解为ADP并放出能量。
相互作用
肌球蛋白结合肌动蛋白后，ATP酶活力大大增加，转换率提高了200倍。肌动蛋白的激活作用主要是通过加速产物 ADP和Pi缓慢释放过程来增加反应速度的。肌球蛋白和肌动蛋白的复合物──肌动球蛋白结合 ATP后，重新分解为肌动蛋白和肌球蛋白 ATP复合物。肌动蛋白与肌球蛋白或肌球蛋白-ADP-Pi复合物结合，具有高亲和性,而与肌球蛋白-ATP复合物的结合亲和性甚低。这样，肌动蛋白就交替地与肌球蛋白和肌球蛋白-ADP-Pi复合物结合，又从肌球蛋白-ATP复合物解离下来。
滑行学说
肌肉收缩时，肌球蛋白横桥周期性地与肌动蛋白结合、解离和水解ATP。水解ATP释放的能量转为肌动蛋白细丝的运动。在收缩过程中，肌球蛋白粗丝和肌动蛋白细丝本身长度不变化，肌肉缩短只是由于肌动蛋白细丝插入肌球蛋白粗丝所在的A带，I带变狭所致。
调节蛋白
天然细肌丝还含有另两个具有调节功能的蛋白──原肌球蛋白和肌钙蛋白。原肌球蛋白是直径20纳米，长40纳米的双螺旋分子，由分子量为34000的两个多肽链构成,能抑制肌动球蛋白ATP酶活力。在细肌丝上一个原肌球蛋白与7个肌动蛋白球状单体和一个肌钙蛋白接触。肌钙蛋白，分子量为 80000，是高等脊椎动物肌肉收缩的中心调节蛋白。肌钙蛋白包括三个组分:①TN-I：分子量为24000，肌动球蛋白抑制剂。②TN-T：分子量为37000,含有原肌球蛋白结合位置。③TN-C：分子量为 18000，能结合钙离子。原肌球蛋白和肌钙蛋白分子位于肌动蛋白双螺旋的凹槽中，两者相间排列。
产热
肌肉收缩过程中，有放热反应和吸热反应，但总效应是放热大于吸热。收缩的化学反应中，一部分化学能直接转化为肌肉收缩的机械能，大部分化学能则以热能的形式放出，使肌肉温度上升。如人在跑步后,股四头肌内温度比直肠温度高1.5℃。肌肉收缩产热对温血动物维持体温和冷血动物提高体温都是必要的。肌肉收缩的产热分为两个主要时相：①初发热出现于缩短期和舒张期内；②迟发热出现于收缩结束后的恢复期，故又称恢复热。
能量来源
肌肉中 ATP含量很少，只够 8次收缩用。与 ATP密切有关的能量储备来自磷酸肌酸。磷酸肌酸是一种高能磷酸键的化合物，它在 ADP存在的条件下分解为肌酸(c)和磷酸(P),同时合成ATP。所以,肌肉内的ATP边分解边合成，在肌肉收缩过程中其含量始终不变。在正常情况下，肌肉中C、P含量所以不变化，则是因为肌肉中的肌糖原发生酵解，产生能量使C、P得以重新合成。肌糖原的酵解包括一系列复杂的化学反应，无论有氧或无氧，最终产物均为丙酮酸。在普通有氧条件下，收缩时产生的丙酮酸绝大部分立即进入三羧酸循环，最终产生二氧化碳和大量的能量。以每克分子葡萄糖计算，在供氧条件下，完全分解，可放能686千卡,其中包括生成38克分子ATP所储存的能量。另外,脂酸也可以通过三羧酸循环而氧化。自由脂酸在人体内是主要的被氧化物质。例如人前臂肌肉的氧耗量全部是由于自由脂酸和葡萄糖的氧化，而且约85%来自自由脂酸的氧化。脂类和糖类氧化所放出的能量是肌肉收缩的最终能源。
调节系统和兴奋收缩偶联
接受神经信号肌细胞兴奋，兴奋信号传给负责收缩的肌原纤维蛋白细丝，引起收缩，这就是兴奋收缩偶联。现已证明，细胞静息时，细胞液钙离子浓度小于10摩尔,当细胞转入兴奋时,细胞液钙离子上升为10摩尔。肌肉收缩是钙离子触发了原肌球蛋白和肌钙蛋白的构象发生变化之后开动导致钙离子起信号作用。在骨骼肌或心肌，细胞兴奋促使细胞内贮存钙的肌浆网系终末小池释放钙，细胞液钙离子升到10摩尔,肌钙蛋白结合钙后进行某种分子构象变化，转而使由原肌球蛋白掩盖着的肌动蛋白细丝上横桥结合位置暴露出来，横桥与肌动蛋白细丝相互作用，产生收缩。兴奋过后，肌浆网系内泵主动作用，重新将游离的钙离子吸聚贮存在终池,细胞液钙离子回降至10摩尔，钙与肌钙蛋白的复合物解离，原肌球蛋白重新覆盖肌动蛋白细丝上横桥结合位置，两种收缩蛋白不能相互作用,于是再度建立肌钙蛋白-原肌球蛋白阻滞，肌肉舒张。
细胞液钙离子的调节
肌肉收缩在细胞内基本是个生化过程，通过主动调节钙离子浓度而实现收缩的调节。细胞液钙离子调节的途径和方法是利用专一性高亲和性的蛋白与钙结合。这些高亲和性钙结合蛋白一般分为两类。第一类是可溶性蛋白(包括非膜结构，如肌原纤维)。钙与这类蛋白形成复合物，就能与不同的靶蛋白相互作用而发挥特殊的生理功能。第二类是膜系统。肌肉细胞的质膜、肌浆网系和线粒体内膜都含钙的转运系统。现知肌肉细胞至少有7种转运系统。它们是：质膜上的钙通道，钙钠交换体和钙──ATP酶,肌浆网系膜上的钙·ATP酶和钙释放系统以及线粒体内膜上的钙钠交换和电泳单向运送体等。不同转运系统的同时存在，反映了钙信号功能的不同要求。不同系统的存在还与各细胞器间的分工相联系,在生理钙离子浓度钙离子为10摩尔时肌浆网系转运的钙占了细胞总转运钙的90%，负责快速精细的调节。若钙离子》10摩尔，接近病理状态，线粒体内膜转运系统起主要作用。线粒体这种长周期、大容量和低亲和性的功能对肌浆网系膜上低容量但高亲和性系统来说，明显是一种补充。细胞质膜转运的钙仅占总转运钙的4～5%。这一部分虽少，却起着重要的信号作用。在心肌，这小部分钙引起肌浆网系释放大量的钙，使胞液钙浓度从10摩尔增高到10摩尔，这就是钙引起钙的释放。总之,各个转运系统和各种钙结合蛋白协调一致,按照生理功能需要，在不同的时相，调节钙离子浓度，达到收缩和舒张的功能要求。

⑶ 肌球蛋白分子的与心脏功能

心脏收缩-舒张是一个非常复杂的生理过程，受诸多生理性和/或病理性因素影响而发生变化，因此而影响心功能。尤其临床上许多疾病都伴有心功能改变，严重时出现心功能障，心肌收缩力下降，心输出量减少。
随着分子生物学等相关学科的迅猛发展，人们从细胞水平、分子水平对心肌收缩-舒张过程及其调节的诸多参与成分各自的作用及相互间作用有了更进一步的了解和认识。近十几年来，人们针对糖尿病、甲状腺功能异常(包括功能亢进和低下)、心肌肥厚、心肌病、缺氧等病理条件下引起的心功能改变，特别是收缩蛋白、调节蛋白与心功能的关系做了大量深入细致的工作。
1收缩蛋白和调节蛋白
收缩蛋白包括肌球蛋白和肌动蛋白。肌球蛋白是由学者Kuhne于1859年首先报道的，半个多世纪之后，对肌球蛋白的生化分析才开始进行。肌球蛋白是心肌粗肌丝的主要成分，分子呈杆状，一端具有两个球形区域，似豆芽的头部，由两条重链(MHC)和两对轻链(MLC)构成，是肌球蛋白重要生物活性所在地，另一端是一个丝状“尾巴”，由两股α-螺旋肽链绞在一起形成一种盘卷螺旋结构[1]。肌球蛋白具有二个生物学作用：一是具有ATP酶活性，能裂解ATP，释放化学能；二是具有与肌动蛋白结合的能力。研究表明心脏的MHC是由两种基因编码，即α-MHC和β-MHC基因，这些基因产物在肌球蛋白分子中形成二聚体，所以相应的有三种分子异构体存在，即V1(α、α同源体)、V2(α、β异源体)、V3(β、β同源体)。由于α、β-MHCATP酶活性不同，因此不同的异构体之间所具有的ATP酶活性及收缩活性也不同。肌球蛋白ATP酶活性主要由心肌所含V1或V3的量多少而决定，故肌球蛋白以V1占优势的心肌ATP酶活性最高，肌肉收缩速率最快，耗能也最多，而以V3占优势的心肌情况正相反，以V2占优势的心肌表现介于两者之间[2，3]。肌球蛋白异构体之间的转换是心肌的适应性改变，是心脏本身负荷和能量供应两方面调节适应的结果。V1通过增加心肌收缩速度来增加供能达到能量供求平衡，V3通过减少耗能而适应压力超负荷。当能量供不应求时，肌球蛋白异构体向V3转化，使ATP酶活性下降，心肌收缩功能降低，表现为Vmax下降，最大张力正常，而达到最大张力的时间延长，心肌作功时耗氧量下降，结果使心脏在节能的情况下产生同样的张力，所以V3增加虽可使心肌速度变慢但是却提高了机械效率。正常哺乳动物和人的心室肌球蛋白异构体的分布与种属、年龄等因素有关。成年人左心室心肌肌球蛋白以V3为主占60%～90%，而小哺乳类动物左心室心肌肌球蛋白以V1为主占60%～90%，人类和哺乳类小动物心房肌球蛋白以V1为主[4]。
对心肌肥厚等病理状态研究显示，心脏肌球蛋白基因表达及蛋白异构中存在着可塑性，推测这可能是动物机体的一种适应反应，例如超负荷刺激引起大鼠心肌肥厚可诱导左心室β-MHC基因表达及V3肌球蛋白增多，结果使心肌耗氧降低，收缩速率下降，被认为是一种经济的适应性反应[5]。
与肌球蛋白相比，肌动蛋白结构及功能相对简单。分子单体为球形，单体上有与肌球蛋白头相结合的位点，许多单体相互连接形成两条有极性的相互缠绕螺旋体。
调节蛋白包括原肌球蛋白(Tm)和肌钙蛋白(Tn)，Tm和Tn结合钙离子构成调节蛋白复合物，通过影响肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互作用调节收缩活动[6]。Tm分子由二条完全相同或不同的螺旋形肽链组成(同源或异源二聚体)，不同组织来源(如房、室)和特殊种类的Tm不尽相同。Tn由三种亚单位组成，即TnI、TnT、TnC。TnI是肌动球蛋白复合物的Tn抑制形，具有调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用的能力，这种调节作用主要是一种抑制作用。TnT即肌钙蛋白结合原肌球蛋白，其作用是将肌钙蛋白复合体附着在Tm上。TnC即钙结合肌钙蛋白，是钙离子的受体，具有两个高亲和力和两个低亲和力的钙离子结合点。这三种肌钙蛋白亚型以协同方式相互之间与Tm及肌动蛋白互相作用[7]。
2病理条件肌球蛋白的改变
2.1机械性作用
利用乳鼠分离培养的心肌细胞，在体外进行机械牵张与心肌肥厚的实验研究表明，机械牵张引起大鼠心肌细胞MHCmRNA表达增高。Shyu等人[8]用Northernblot分析研究了分离培 养的乳鼠心肌细胞周期性牵张对MHCmRNA表达的影响，与对照组相比显示在不同时相点MHCmRNA最高增加了12倍。Vandenburgh等人[9]研究证实机械作用增加MHC含量，包括β-MHC和α-MHC都增加。Kojima等人[10]在自发性高血压(SHRs)动物模型研究中看到从9周龄到25周龄经vehicle治疗组的SHRs，MHCV3异构体进行性增加。
2.2限制饮食、缺氧
限制饮食使大鼠心肌V3肌球蛋白异构体增高[11]，早已被人们所认识[12]，这些改变被认为由血中T3水平降低而触发[13]，而最近一些研究显示限制饮食使β-MHC增高并无循环T3的明显改变[12]，Pissarek等也得出相同的结果。但Swoap等认为这不能排除由于心脏甲状腺激素受体的减少而引起一个功能性高甲状腺素的可能性[14]。Pissarek等在慢性低氧(CHH)大鼠模型研究中发现大鼠左、右心室都有一个明显的α-MHC向β-MHC的转换。慢性缺氧引起心肌收缩器(Apparatus)实质性变化，V3肌球蛋白异构体的表达使得心脏降低收缩耗能，提高工作效率[15]。
3几种疾病状态下肌球蛋白及调节蛋白改变
3.1糖尿病
糖尿病是许多常见的慢性病之一，它与心血管疾病引起的死亡有较密切的关系。其心功能的破坏不依赖于血管性疾病，提示在糖尿病存在一个原发的心肌的缺陷。大量动物实验研究提示慢性糖尿病动物心功能改变与收缩蛋白ATP酶活性受抑制及肌浆网(SR)和肌膜(SL)钙运输异常有关，这些异常经胰岛素治疗都能逆转。另外用钙通道阻滞剂维拉帕米治疗，心脏收缩蛋白ATP酶活性及肌浆网钙离子活性得到改善[16～18]。进一步研究显示慢性糖尿病动物心脏肌球蛋白异构体-βMHC与ATP酶活性降低和收缩速率(Shortingvelocity)密切相关[19]。
在STZ(Streptozotocin)糖尿病大鼠心肌力学和肌球蛋白酶学研究中，Takeda等人报道了糖尿病影响心肌收缩，肌球蛋白V1向V3转换及心脏能量学的变化。与心肌肌球蛋白以β形占优势相比较，肌球蛋白以α重链占优势的心肌表现收缩速率增加，高ATP酶活性，收缩能量消耗也增加。
在啮齿动物心脏一些病理条件下如高血压心肌肥厚、糖尿病、心肌梗死及老龄心肌，肌球蛋白异构体也显示出明显的转换。糖尿病心脏收缩速率的降低也许可用大鼠模型中肌球蛋白异构体的变化得到部分或全部解释[20]。
成年人心室肌球蛋白以V3异构体占优势，所以这也许是严重病理状态下人类心脏中并没有观察到肌球蛋白ATP酶活性变化的原因，但观察到肌纤维ATP酶曲线下降，推测病理状态下微小差异可能存在于人类肌球蛋白重链，这种差异用一个范围的焦磷酸盐凝胶电泳往往观察不到。故认为非常小的异构酶(Isoenzyme)转换与收缩蛋白的其它主要改变一起可能导致肌纤维活性的明显变化[21]。
除了收缩蛋白，调节蛋白及钙离子因素也直接或间接影响心脏的功能。在脊椎动物的横纹肌，细肌丝的调节成分TnTm负责传导收缩蛋白活动中钙离子效应，并且当钙离子缺乏时则抑制这种活动[22]。人们通过对照组或糖尿病组调节复合物TnTm存在的条件下利用对照组或糖尿病组肌球蛋白观察Ca2+依赖性心脏肌动球蛋白ATP酶活性。当糖尿病大鼠心脏的肌球蛋白被从对照组心脏分离的调节蛋白复合物调节时，肌球蛋白ATP酶可以部分逆转，提示糖尿病大鼠病理模型中调节蛋白能部分上调心脏的肌球蛋白[23]。在SDS平板凝胶中，来自慢性糖尿病大鼠和对照组动物心脏的调节蛋白在TnI和TnT表现不同，加了对照组动物TnTm的糖尿病心脏被调节的肌动球蛋白ATP酶活性发生逆转，这可能说明糖尿病心肌病理中或TnTm亚单位出现的量不同或存在调节蛋白亚单位异构酶组成不同。另外来自糖尿病心脏的调节复合物被重组，导致心脏肌动球蛋白系统调节中钙敏感性下降[24]。而对来自正常的和疾病的人类心肌完整的和分离的心肌中PKC活性作用的一些研究中，Gwathmey和Hajjar报道了肌丝的Ca2+敏感性和收缩活性的改变可能是由TnI和TnT磷酸化所致[25]。也有报道肌球蛋白轻链-2(MLC-2)与PKC的直接磷酸化或PKC的受体介导的刺激物都分别可以导致去膜的[skinned]心肌细胞和肌纤维中Ca2+敏 感性和ATP酶活性的增加[26]。
3.2甲状腺功能亢进或低下
心脏是甲状腺激素作用的一个主要靶器官，激素水平过高或过低时都明显影响心脏功能。T3对心脏功能的影响是通过它对心脏的直接作用和间接作用。直接作用指T3对心脏细胞的直接效应，是通过核或核外机制介导的。核外T3效应：它的发生不依赖与核T3受体的结合，增加蛋白质合成，主要影响氨基酸、糖及钙离子的穿膜运输；核的T3效应：通过T3与特殊的核受体蛋白结合而被介导，导致T3反应性心脏基因转录增加，另外T3对肌膜(SL)Ca2+a-ATP酶也存在核外效应，引起钙离子从肌细胞流出增加。甲状腺激素对蛋白合成的效应使总体心脏蛋白形成增加，并且增加特殊蛋白的合成率，这种增加远远超过了由甲状腺激素诱导的蛋白合成的一般性增加。对其它一些特殊的蛋白象肌球蛋白重链(MHC)β合成率是降低的，使肌球蛋白V1异构体增加，V3降低，心肌收缩速率增加，ATP消耗也增加。间接作用是T3引起外周改变进一步导致血液动力学变化而影响心功能[27～29]，甲亢时，T3除了增加V1肌球蛋白异构体，也增加心肌的舒张率，被认为与肌浆网(SR)的Ca2+-ATP酶泵的活性有关。有学者报道T3诱导增加了SRCa2+-ATP酶(SERCA2)基因的转录使SERCA2mRNA水平增加[30]。SERCA2是一个离子泵，负责舒张期将胞浆中的钙离子运回到肌浆网。V1肌球蛋白异构体和SERCA2泵数量增加导致甲亢时心脏ATP消耗明显增加，另外ATP化学能少部分用于心肌收缩过程，大部分用于产生热量，降低了心脏的收缩效率[31]。
甲状腺功能低下时情况正相反。T3缺乏在成年啮齿类动物心脏观察到肌球蛋白异构体V1向V3转换，SERCA2活性降低。由此而引起心脏收缩率，代谢等方面的改变在此不再赘述。
总之在病理条件下，肌球蛋白异构体明显转化，肌球蛋白由V1向V3转化，引起心肌收缩力下降，收缩速度变慢。耗氧降低被认为是心肌的一种适应性反应。另外调节蛋白，SERCA2等结构的改变从不同作用环节影响心脏的功能。

⑷ 冠状动脉的相关信息

冠心病
冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。平时我们说的冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的,又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致,这一过程称为动脉硬化。动脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为"胸部压迫感"，"闷胀感""憋闷感"，部分病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它胸痛症状持久而严重，休息或含服硝酸甘油无效。心肌梗塞时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄部分形成血凝块、粥样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。
急性冠脉综合症
急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。
急性冠脉综合症的抗栓治疗策略
急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。
急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。
一、非ST段抬高急性冠脉综合征
非ST段抬高急性冠脉综合征包括不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗。2002年ACC/AHA推出了新的UA/NSTEMI治疗指南其中关于抗血小板和抗凝治疗的建议如下：
I 类
冠状动脉
1、应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林(Level of Evidence: A)。
2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷 (Level of Evidence: A)。
3、在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为1 (Level of Evidence: A)－9个月 (Level of Evidence: B)。
4、在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上 (Level of Evidence: A)，如果没有出血的高危因素，则可使用9个月(Level of Evidence: B)。
5、在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药5－7天 (Level of Evidence: B)。
6、除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝 (Level of Evidence: A)。
7、对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 (Level of Evidence: A) IIa 类。
1、对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外。
2、与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内接受CABG手术 (Level of Evidence: A)。
3、对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备做心导管检查和PCI的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，也可以只是在PCI之前使用 (Level of Evidence: B)。
IIb 类
对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂(Level of Evidence: A)
III 类
1、没有急性ST段抬高、正后壁MI或新发LBBB的患者，进行静脉溶栓治疗 (Level of Evidence: A)
2、在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗 (Level of Evidence: A)
这一指南长期指导了我们的临床工作。但医学科学的发展十分迅速，近几年来随着各种大规模临床研究的开展和新药物的不断涌现，许多新的循证医学证据摆在了我们面前，指南也应随之更新进步。2004年美国胸科医师协会推出关于血栓性疾病的指南ACCP7，我们就根据ACCP7来谈一谈急性冠脉综合征的抗栓策略。
（一） NSTE-ACS的抗血小板治疗
临床上常用的抗血小板药物包括：阿司匹林、噻氯吡啶类、双嘧达莫及血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。联合抗血小板治疗将会改善临床预后。
1、阿司匹林
阿司匹林是抗血小板治疗的基础。它作用于血小板内环氧化酶－1(COX-1)，抑制其活性从而减少花生四烯酸的降解，减少TXA2的产生，抑制GpIIb/IIIa受体的活化，从而达到抑制血小板活化的作用。ACCP7对阿司匹林的推荐如下：
对于所有没有明确阿司匹林过敏的 NSTE ACS患者，推荐立即口服阿司匹林75 到325mg，随后每日口服75到162mg (Grade 1A)。
Walletin等人的研究证实长期服用阿司匹林能够显著降低ACS患者的死亡和心梗机率，而且这一优势随着时间的延长而逐渐增加。另一项荟萃分析提示在服用阿司匹林的情况下仍发生的ACS意味着较差的临床预后。
2、噻氯吡啶类药物
包括抵克立得和氯吡格雷。他们都是血小板ADP受体的拮抗剂。作用于ADP受体，抑制血小板GpIIb/IIIa受体的活化，从而达到抑制血小板活化的作用。ACCP7对噻氯吡啶类药物的推荐如下：
对于所有没有明确阿司匹林过敏的 NSTE ACS患者，推荐立即口服氯吡格雷300 mg，随后75 mg/日 (Grade 1A)
对于不能马上进行诊断性导管术或冠脉造影后不能在5天内行CABG术的NSTE-ACS患者，推荐立即口服氯吡格雷300 mg，随后每日75 mg至9到12个月，同时合用阿司匹林 (Grade 1A)
对于将在24小时内接受冠脉造影的NSTE-ACS的患者，建议在明确冠脉解剖后再开始服用氯吡格雷 (Grade 2A)
对于正在服用氯吡格雷并准备接受CABG手术的患者，推荐术前停用氯吡格雷5日 (Grade 2A)
CURE试验的目的是为了研究在阿司匹林治疗的基础上再阻断ADP途径所引起的血小板聚集是否可获益。该试验入选12562例UA/NSTEMI病人，在24小时内随机分组用安慰剂和氯吡格雷（负荷剂量300mg，然后每天75mg）治疗，然后随访3～12个月，所有病人均给以阿司匹林。联合终点事件（心血管死亡、心肌梗死、或卒中）发生率，安慰剂组为11.5%，氯吡格雷组为9.39%（RR0.80，P<0.001）。 PCI-CURE为CURE试验的亚组研究，入选2658例病人，随机、双盲分为安慰剂组（n=1345）和氯吡格雷组（n=1313）所有病人均给以阿司匹林。入选病人在行冠状动脉介入（PCI）治疗前平均10天接受安慰剂或氯吡格雷，术后大多数病人接受开放标签药物（氯吡格雷或抵克立得）治疗2～4周，之后再使用研究药物8个月。初级终点（联合心血管死亡、心肌梗死、或紧急靶血管血运重建）安慰剂组为86例（6.4%），氯吡格雷组为59例（4.5%，RR0.7，P=0.03）。氯吡格雷组心血管死亡、心肌梗死事件发生率下降了31%。CURE试验奠定了氯吡格雷在ACS抗血小板治疗中的地位。
3、双嘧达莫
双嘧达莫即潘生丁，是磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制cAMP的产生来抑制血小板的激活。于阿司匹林相比，双嘧达莫不增加胃肠道出血风险，甚至在与华法令合用时也是如此。但在NSTE-ACS患者的急性期治疗中没有证据支持双嘧达莫可以替代或与阿司匹林和氯吡格雷合用
4、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在动脉粥样硬化、血栓形成以及急性冠脉综合征的发病过程中，血小板起非常重要的作用。血小板膜上的糖蛋白（GP）受体与血小板的活力密切相关，其中GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白原等的结合是各种血小板激动剂导致血小板凝集过程中的最后共同途径。血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂通过与GPIIb/IIIa受体结合，抑制血小板凝集，是新一代的血小板抑制剂。ACCP7对Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors推荐如下：
对于中高危的NSTE-ACS患者，推荐早期应用依替巴肽或替洛非班，同时合用阿司匹林和普通肝素(Grade 1A)；对于服用氯吡格雷的中高危的NSTE-ACS患者，推荐同时早期应用依替巴肽或替洛非班治疗 (Grade 2A)
对于NSTE-ACS患者，推荐不使用阿昔单抗作为初始治疗，除非冠脉解剖已经明确，PCI将在24小时内进行 (Grade 1A)
临床试验表明，合用GPIIb/IIIa受体拮抗剂与阿司匹林，比单用阿司匹林和安慰剂更能降低缺血并发症的发生，包括：死亡、急性心肌梗死，需紧急冠状动脉旁路移植木（CABG）或再次介入治疗的发生；不稳定心绞痛和无ST抬高的AMI患者应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂也可获益，已进行的临床研究包括：PURSUIT、PRISMPLUS、PRISM和 PARAGON。PURSUIT试验中，不稳定心绞痛患者30天死亡和MI的发生率在EPtifibatide组（14.2%）较安慰剂组（15.7%）下降（P=0.04）。96小时、7天、和6月的死亡和MI发生率也下降1.2%—1.5%。PRISM—PLUS试验中应用阿司匹林、肝素和Tirofiband的不稳定心绞痛和无ST抬高的AMI患者7天和30天的死亡率、MI和顽固性心绞痛的发生率较单纯应用阿司匹林和肝素者低，7天时分别为12.9%和17.9%（P=0.04）；30天时分分别为18.5%和22.3%（P=0.03）；6月时绝对值仍下降3.0%—3.2%。PRISM试验比较不稳定心绞痛患者应用Tirofiband十阿司匹林和肝素十阿司匹林疗效，前者48小时的联合终点（死亡、MI和顽固性缺血）发生率为3.8%，较后者（5.6%）下降32%（P=0.01）。GPIIb/IIIa受体抑制剂作为高效特异的抗血小板药是目前急性冠脉综合证最突出的进展，但大规模前瞻性临床研究仍在进行，以进一步了解其剂量、效应及安全性。
（二）NSTE-ACS的抗凝治疗
临床上常用的抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素、选择性间接抗Xa因子抑制剂（人工合成戊糖）、选择性直接抗Xa因子抑制剂（DX-9065a）及凝血酶直接抑制剂。
1、普通肝素
普通肝素与抗凝血酶III结合，增加AT－III活性，从而灭活IIa和Xa等凝血因子。ACCP7对于普通肝素的推荐如下：
对于NSTE-ACS患者，推荐短期普通肝素与抗血小板治疗联合应用替代单纯抗血小板治疗 (Grade 1A)； 推荐普通肝素的剂量应根据公斤体重调整，并将aPTT维持于50到75秒 (Grade 1C)
一项荟萃分析证实抗血小板与短期普通肝素联合治疗降低2周内NSTE-ACS患者的死亡和心梗率。普通肝素是ACS抗凝治疗的重要基础。
2、低分子肝素
低分子肝素（LMWH）是普通肝素酶解或化学降解的产物，抗凝作用与普通肝素大致相同，由于分子量小（平均分子量4500道尔顿），其抗Xa和抗IIa活性比例增加，对于和血小板结合了的因子Xa亦有抑制作用，因而抗血栓形成作用更加明显。LMWH与血浆蛋白非特异性结合力较低，因而生物利用度较高，半衰期较长，抗凝效果呈明显的剂效关系，皮下注射吸良好，几乎为100%。以下是ACCP7关于低分子肝素的推荐：
对于NSTE-ACS患者，推荐应用低分子肝素替代普通肝素 (Grade 1B)
推荐不需要常规监测低分子肝素的抗凝效果 (Grade 1C)
对于已经接受了低分子肝素抗凝的NSTE-ACS的患者，建议在PCI术中继续应用低分子肝素抗凝 (Grade 2C)
对于已经接受了GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的NSTE-ACS的患者，建议低分子肝素替代普通肝素进行抗凝治疗 (Grade 2B)
从荟萃分析中可以看到当前标准的抗血栓治疗是普通肝素（UFH）和阿司匹林。然而，LMWH比UFH在实践和临床上更具有利之处，可以考虑为ACS内科治疗以及正准备进行手术介入治疗的有效的替代方法。可明显减少急性冠脉综合征30d死亡率和复合性心脏事件发生。
3、间接抗Xa因子抑制剂（人工合成戊糖）
评价fondaparinux在TE-ACS和NSTE-ACS中应用的安全有效性的大型随机试验正在进行。2005年ESC上发布了fondaparinux治疗ACS的第一个大型临床研究OASIS－5的结果。OASIS－5研究是一个多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，入选了来自41个国家576个中心的20，000例ACS患者。目的是评价fondaparinux治疗ACS的有效性和安全性。结果显示fondaparinux在ACS后9天内在预防心血管事件、死亡和缺血发作方面同enoxaparin一样有效，并且显著降低严重出血并发症。研究显示fondaparinux明显降低ACS事件后1个月内的死亡率，在6个月的随访期内同样有效。这一研究发现表明fondaparinux很可能成为ACS患者抗血栓药的新的选择。
4、凝血酶直接抑制剂
水蛭素及比伐芦丁能够选择性的与凝血酶结合，并将其灭活。在临床上多用于肝素诱导的血小板减少性紫癜的抗凝治疗。综合临床实验的荟萃分析提示凝血酶直接抑制剂与普通肝素相比并不能显著减少ACS患者的死亡和心梗的机率，而且增加相关出血风险。以下是ACCP7关于凝血酶直接抑制剂的推荐： 对于NSTE-ACS患者， 不推荐DTIs 作为首选抗凝治疗 (Grade 1B)
为了使指南更具实践性， 2005年ACC/AHA推出了 UA/NSTEMI GUIDELINE急诊诊疗指南，强调了在急诊室的治疗。根据UA/NSTEMI的危险分层，将患者分为早期保守组和早期介入组，两者治疗策略不同。
早期保守策略：
1、阿司匹林 (Class IA)；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(Class IA)
2、氯吡格雷服用至少1个月 (Class IA)至9个月 (Class IB)；如不能早期介入，氯吡格雷应在急诊室近早服用
3、依诺肝素或普通肝素 (Class IA)
4、依替巴肽或替洛非班： 持续缺血 (Class IIaA) TnI或TnT升高 (Class IIaA) 、其他高危因素 (Class IIaA)
5、非计划行进PCI，阿昔单抗不应早期使用 (Class IIIA)
早期介入策略：
1、阿司匹林(Class IA)；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(Class IA)
2、低分子肝素或普通肝素 (Class IA)；与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内接受CABG手术 (Class IIaA)
3、如准备早期介入干预应近早使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂 (Class IA)
4、如准备早期介入干预，GP IIb/IIIa受体拮抗剂应与阿司匹林、肝素及氯吡格雷联用 (Class IIaB)
5、如准备行PCI术，氯吡格雷服用至少1个月 (Class IA)至9个月 (Class IB)
这一改变将使指南更具操作性和实践性。 日发现血管内镜检查可预测急性冠脉综合症风险据《美国心脏病学杂志》最近的一文章称，日本科学家研究发现，血管内镜检查能有效检测急性冠脉综合症不稳定患者，能预测血管中有多个黄色斑块的患者较高的发病风险。

⑸ 银杏叶的特点是什么

银杏，俗称白果树，也有人叫它公孙树、鸭脚树、千扇树、活化石。所谓鸭脚树，就是因为它的叶子像张开的鸭掌。所谓“千扇树”，就是因为银杏的叶子，极像一把打开的折扇。所谓活化石，因为它起源早，绝大部分相近的物种已经消失，现在仍然存在的它，就像保留下来的活化石。一株树上，挂满了扇形的叶片，到了秋季，叶片变成金黄色，异常美观，所以美国人称它为“金色千扇树”或“金色化石树”。
银杏的叶形，还受到叶基两边分杈角度的影响。仔细观察一批实生树的叶片，可以发现，银杏叶基形状的变化较大，从弧形、三角形到箭形。这与叶原基的发育程度有关，不同的品种也有明显区别。一般长子型、佛手型的品种，叶基往往接近于三角形；而梅核型、龙眼型品种，叶基两边夹角往往大于180度，呈弧形，整个叶片从侧面看起来，像一只腰子。
银杏叶面，粗看不分正反，实际上银杏叶的正反面也有明显区别。银杏叶正面，颜色深绿，有光泽，一般无毛，而其背面，则呈淡绿色，有大量绒毛或纤毛，只有少数无毛。毛多时，色泽倾向于银白色。
银杏叶一般在中部有一较深的裂纹，使叶片分成大体相等的两半。每一半，一般还有2—4次浅裂。银杏叶裂缝的深度、数量，与种源、品种、性别、年龄及生长条件、管理措施等有关。一般雄树树叶裂缝较深，雌树树叶裂缝较浅；幼龄树树叶裂缝较深，成年树树叶裂缝较浅；小粒品种树叶裂缝较深，大粒品种树叶裂缝较浅；生长旺盛的树体及部位树叶裂缝较深，生长中庸的树体及部位树叶裂缝较浅。有人曾将中间裂缝的深浅作为判断银杏雌雄性别的依据。这种方法是靠不住的。因为，从雌树基部萌生的枝条，生长特别旺盛，叶子也有深度缺刻，裂纹也很深。
银杏叶片，一般长5.0—5.3厘米，最长达8厘米；一般宽7.0—8.5厘米，最宽达11.5厘米。每张叶片的面积为4.0-32.0平方厘米。叶面积的大小，与树势强弱有关。过度结实，树体因种种原因而衰弱时，单叶面积会大幅度减小，每个铃枝上的叶片数，也会减少，甚至会提前落叶。所以，每个铃枝上的叶片数，每叶的叶面积平均值，以及结实株叶片脱落的早晚，都可以用于判断该植株第二年能否正常开花结实。以泰兴佛指为例，如铃枝上有6片以上的叶片，叶面积正常，树叶能保存到11月上旬的，一般第二年仍能丰产。
银杏叶的叶脉，呈两歧分枝的方式向外扩展。分枝次数，一般3—4次。Arnott H.J.（1959）仔细检查了上千张银杏叶片，发现有10%左右的叶片中能够见到叶脉的联结现象。他还根据包含二歧分枝的数目和叶脉融合处有无二歧分枝的，不同，将叶子分成四种类型。这种叶脉上的少数联合现象，被认为是一种返祖现象，因为这种构造与某些真蕨类和苏铁类的小叶相类似。
银杏叶的叶柄，实际上是由许多叶脉集合而成的维管束群。一般长5.5—7.0厘米，最长达12.1厘米，最短仅2.0厘米。着生在同一铃枝上的叶片，不仅叶片形状不同，单叶面积相差也很大，叶柄长度同样也有很大变化。这里，除了生长条件的影响外，也都与品种有关。
银杏叶的上表皮，具有明显的角质层。角质层由两种长形细胞组成。在叶片上面，分布有许多深色的线状分泌沟。处于叶脉与叶脉平行走向的表皮细胞小而狭长，排列紧密。处于两脉间的细胞长而宽，镶嵌紧密，排列也整齐。叶的上表皮不具气孔器，或者只有少量发育不完全的气孔器。下表皮气孔器较多，保卫细胞凹陷，常呈卵形或纺锤形。副卫细胞5—7个，围成一个圆环，表面光滑或有毛。叶的下表皮由许多不规则的波形扁平细胞组成。表皮细胞接触处密生齿状突起，且互相嵌合。上表皮下面为栅状组织，由排列紧密呈长条形的栅状组织细胞组成。细胞内含较多的叶绿体。海绵组织由不规则的圆形细胞组成，亦含较多的叶绿体。
银杏叶片抵御各种病原菌侵袭的能力较强。这也是银杏能延续存在2—3亿年之久不致灭绝的重要原因。把某些病菌芽孢保湿接种到银杏叶片上，它们虽能萌发并形成菌丝网络，但很难穿透银杏叶面的角质层而侵害其组织。相反，这时银杏叶片的细胞壁却会相应加厚。这种增厚现象，在叶脉受到机械损伤时也会发生。这就有效地防止了病原菌的侵袭。除了叶面构造的防病机制外，叶片内含有的聚乙烯醛和多种有机酸，也有明显的抑菌杀虫作用。

⑹ 淋巴癌怎么治

西医治疗概况
首次治疗非常关键 各科应密切协作 慎重对待 联合化疗和放射治疗是当今治疗恶性淋巴瘤的主要手段 外科手术主要参与最初的淋巴结活检和可能的剖腹探查诊断部分 以及原发于胃溃疡、泌尿系、肠系膜及肝脾的恶性淋巴瘤
1.综合治疗的原则
（1）充分了解肿瘤情况 如病理类型及亚型、侵犯范围、临床或病理分期、肿瘤负荷和骨髓情况等
（2）患者的全身状况 包括一般行为状态及重要脏器功能、既往治疗效果、不良反应等等
（3）局部与全身治疗的全身应用
（4）祛邪与扶正相结合 中西医相结合
（5）诱导、巩固与加强治疗的序贯应用
（6）对具体问题进行具体分析
2.霍奇金淋巴瘤的治疗原则
（1）IA期 次全淋巴结照射（STNI） 根治量（45-50Gy）
（2）IB、IIA-B期 全淋巴结照射（TNI） 根治量 妇女除更年期、绝经期者外、不作盆腔照射 放疗后联合化疗如MOEP和/或ABVD4个周期

⑺ 甲减会引起tni变化吗

甲减又称甲状腺功能减退症，广州博济史专家说这是一种由于甲状腺分泌或生物效应不足或缺少引起的甲状腺功能减退的疾病，它主要会出现便秘，不排卵，蛋白尿等症状，这样说对于大部分来讲也不是很清楚，
甲减的常见临床症状：
(1)皮肤：甲减患者皮肤的特征性表现是黏液性水肿，表现为面部，胫前，手，足的非凹陷性水肿，有些病人的水肿呈凹陷性，皮肤增厚，粗糙，干燥，由于真皮及表皮增厚，血流减少及有些病人存在贫血，皮肤苍白，发凉，皮脂腺和汗腺分泌减少，加重皮肤干燥，头发干，粗，易脆，生长缓慢或停止，头发，眉毛及四肢毛发脱落，指(趾)甲生长缓慢，增厚，易脆。

(2)心血管系统：甲状腺激素减少使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量下降，休息时外周阻力增加，血容量减少，这些血流动力学变化使脉压差变小，循环时间延长，组织血供减少，皮肤血供减少使得皮肤发凉，苍白及畏冷。 严重原发性甲减患者心脏扩大，心音弱，这主要是由于富含蛋白质和氨基葡聚糖的液体渗漏到心包腔所引起的，同时心肌也是扩张的，心包积液很少达到引起心包填塞的程度，垂体性甲减患者心脏通常变小。 心绞痛少见，但在用甲状腺激素治疗甲减的过程中可能会出现心绞痛或原有心绞痛加重，甲减伴随的高胆固醇血症可能会加重冠状动脉粥样硬化。 心电图变化包括窦性心动过缓，P-R间期延长，P波和QRS波群低平，T波低平或倒置，偶见房室传导阻滞，超声心动图提示房室间隔不对称性肥厚和左室流出道梗阻的发生率高，黏液性水肿经过适当治疗后上述异常可以消失。 血肌酸激酶，乳酸脱氢酶水平升高，同工酶谱分析提示肌酸激酶，乳酸脱氢酶来源于心脏。 如不合并其他器质性心脏病，用甲状腺激素可以纠正血流动力学，心电图和血清酶异常，并使心脏大小恢复正常。

(3)呼吸系统：声带增厚引起声嘶较常见，部分病人X线检查发现胸腔积液，但很少达到引起呼吸困难的程度，严重甲减患者，由于呼吸肌发生黏液性水肿，以及低氧血症和高碳酸血症刺激换气的作用受抑制，导致肺泡换气作用减弱和二氧化碳潴留，加重黏液性水肿的发生，是极危重的一种表现，阻塞性睡眠呼吸暂停较常见，随甲状腺功能异常的纠正，睡眠呼吸暂停现象消失。

(4)消化系统：舌常肥大，食欲通常减退，但大多数病人体重增加，体重增加是由于组织中水潴留所致，胃排空延缓，肠蠕动减弱导致恶心，呕吐，腹胀，便秘，甲减患者很少出现腹水，但可伴随胸腔积液，心包积液而发生腹水，甲减对肠吸收的影响很复杂，虽然对多种营养物质的吸收速率减慢，但由于肠蠕动减慢，吸收时间更长，总的吸收量可能正常或增加，偶见明显吸收不良 肝脏功能正常，但转氨酶水平可以升高，可能是由于清除速度减慢所致，胆囊扩大，收缩迟缓。

(5)神经系统：甲状腺激素对中枢神经系统的发育有重要作用，胎儿期缺乏甲状腺激素导致大脑皮质细胞发育不良，髓鞘形成延迟，如果甲状腺激素缺乏未能在出生后早期得到纠正，大脑的损害将不可逆转，成年人的甲状腺激素缺乏对神经系统的损害不太严重，临床上表现为疲乏无力，无雄心壮志，缺乏活力，焦虑，抑郁，思维欠活跃，反应迟钝，语速减慢，记忆力下降，动作迟缓，淡漠，嗜睡常见，腱反射迟钝。

(6)肌肉骨骼系统：肌肉痉挛，疼痛，发僵常见，气温低时更明显，肌肉收缩和舒张迟缓导致动作笨拙缓慢，腱反射迟钝，甲状腺激素对骨的正常生长和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲状腺激素导致线形生长受阻，表现为侏儒症，且相对于躯干而言四肢不成比例的缩短，骨龄明显落后于年龄，血浆钙，磷水平一般正常，钙可能略升高，婴儿和青少年患者碱性磷酸酶常低于正常，骨密度可略增高。

(7)造血系统：由于氧的需要量减少及红细胞生成素减少，红细胞数量减少，约25%的甲减病人贫血，常表现为正细胞正色素性贫血，由于月经过多及铁吸收障碍，也可出现小细胞低色素性贫血，白细胞总数及分类正常，血小板数量正常。

(8)泌尿系统：肾脏血流量，肾小球滤过率，肾小管重吸收和分泌功能均有所下降，尿量减少，尿素氮，肌酐多正常，尿酸可升高，可能会出现轻度蛋白尿，肾脏对水的排出减少及亲水性物质在组织中积聚导致水潴留，使总体液量增加，低钠血症常见。

(9)生殖系统：甲状腺激素对两性的性发育和生殖功能均有影响，青少年甲减导致青春期发育延迟，原发性甲减可导致性早熟和溢乳，伴严重甲减的成年女性可伴有性欲减退，不排卵，孕酮分泌不当，致子宫内膜持续增生，导致月经过多和月经紊乱，怀孕机会减少，易致流产，男性甲减患者出现性欲低下，阳痿和精子减少。

(10)能量代谢系统：能量代谢减弱，产热减少，表现为基础代谢率降低，食欲不振，畏寒，蛋白合成和分解均减慢，分解减慢更明显，蛋白合成减慢表现为骨骼及软组织生长迟缓，口服糖耐量试验呈低平曲线，葡萄糖刺激的胰岛素分泌反应延迟，可能是由于肠道对葡萄糖吸收减慢所致，胰岛素分解减慢，对外源性胰岛素的敏感性增加，原有糖尿病者患甲减后胰岛素用量应减少，脂肪的合成和分解均减慢，分解减慢更明显，原发性甲减患者血胆固醇，磷脂，三酰甘油均升高，游离脂肪酸下降。

(11)水电解质：甲减患者总体钠增高，而黏液性水肿危象患者表现有低钠血症，其原因部分是由于抗利尿激素水平升高;其次是心输出量减少和肾血管收缩引起的肾小球滤过率的降低，造成游离水排泄障碍。

⑻ 我的世界有作弊版本吗

都可以作的/register <数字> 设置密码为：数字
/reset <数字> 删除密码
/login <数字> 登陆账号（未登录不可移动、破坏和聊天）
/setspawn 设置家
/home 回家
/list 显示当前在线玩家

ascend - 把自己提升到上一个平台
bind <命令> {命令关键字} - 设置一键命令
clear - 清空控制台
damage - 关闭或者开启伤害 即无敌
descend - 把自己移动到下面一个的平台
destroy [all] - 破坏当前的东西（背包）
defuse [all] - 拆弹（拆除已经点燃了的TNT炸药）
diff - X
difficulty - 设置游戏难度
dropstore - 在身边创建一个储物柜
*drops - 开关物品掉落，关闭的话采矿打怪不掉东西。
pe [all] - 复制东西
plicate [all] - 复制手上的东西并丢出来
explode [范围] - 设置一个地方爆炸（在自家慎用）
extinguish [all] - 熄灭周围所有的火
ext [all] - 一样是熄灭火
falldamage - 开关高空落下伤害
firedamage - 开关火的伤害
fly - 飞行模式
*freeze - 冻结怪物
give <物品> [数量] - 给一样物品
goto <名字> - 去一个地方
grow [all] - 让立即小麦成长
h [COMMAND] - 命令列表/帮助
heal - 补指定的血
health - 设置生命值
help [COMMAND] - 命令列表/帮助
home 回到出生点
i <物品代码> [数量] - 刷东西
instantmine - 开关即时采矿（采矿无延迟）
item <物品代码|物品名称> [数量] [费用] 给玩家物品, 如果不指定则是最大的数量
itemname - 显示当前手上的物品名称
itemstack <物品代码> [数量] - 给玩家指定数量的物品
kill 自杀不解释
jump - 瞬移到鼠标所指的地方
killnpc [all] - 杀死周围全部NPC 或者叫 杀了附近所有除自己外的活体生物
l - X
*light - 把光永久性关闭
listwaypoints - 列出所有路径点
macro <文件名> {参数} - 允许运行宏
maxstack [物品ID|物品名称|全部] [数量] - 最大的把某物品堆起来
*mobdamage - 怪物不会给你伤害
msg <消息> - 添加一个消息到控制台
music [音量] - 播放音乐
noclip - 穿墙
p - 显示当前坐标
pos 现在玩家的坐标
reach - 玩家到指定地方
return - 传送到之前传送的地方
rem - 删除指定路点
removedrops [all] - 删掉地上物品
*rename - 修改命令名称
replenish [all] - X
repair [all] - 修复当前物品耐久
reset - 恢复默认设置
s <名字> - Same as /set
search <关键词> - 搜索物品名称
set <名字> - 在这世界标记一个路径点
setjump [JUMP|reset] - 设置跳跃的高度 落地伤害和移动 1:1
setspawn [ ] 设置当前位置 X轴 Y轴 Z轴
setspeed [速度|重置] - 设置移动速度
spawn [QTY] - 产生一个生物
spawnstack {NAME|ID|random} - 产生一个合体的怪物NPC
*superheat [all] - Turns items which are furnace-able into their furnaced form
t - Same as /tele
tele - 传送到此坐标
time [set|get|day|night [minute|hour|day [TIME]]] - 设置指定时间得到物品
timeschele > - 设定一段时间段，让世界永远保持在这段时间之间- - 《凉宫春日漫无止境的八月》
unbind - 解除一个命令
useportal - 传送到地狱
waterdamage - 开关潜水伤害
world - 世界情报
world load - 加载指定的文件
world save - 保存退出游戏
world seed [SEED] - 给你看看你世界里有多少个方块
world new [FILENAME] [SEED] - 在指定位置创建新地图
world exit - 不保存退出游戏
world list - 列出所有存档 你可以去这看 ".minecraft/saves"
* = 新命令？
setspawn 设置重生点

/gamemode 1 创造
/gamemode 2 冒险
/gamemode 0 生存
/give <你的名字> < 物品编码> 你懂的

/help 这个吊炸天

⑼ 有机氯农药残留量测定样品提取液净化过程有哪些注意事项

本试验所用器皿应严格清洗(不能残存卤素离子)。

供试品溶液制备时，有机相减压浓缩务必至近干，避免待测成分损失。
为防止假阳性结果可选择不同极性的色谱柱进行验证，有条件的可采用气质联用予以确认。
如样品中其它成分有干扰，可道当改变色谱条件也但需进行空白验证。

有机氯类农药残留量测定法
1简述
有机氯类农药是农药史中使用量最大，使用历史最长的一类农药，其化学性质稳定，脂溶性强，残效期长(可达30~50年之久)，易在脂肪组织中蓄积，造成慢性中毒，严重危及人体健康。中国药典2000年版一部始收载有机氯类农药〈六六六、DDT、五氯硝基苯等)残留量的测定方法。
本法通过提取、净化和富集等步骤制备供试品榕液，采用气相色谱法，电子捕获检测器测定。 2仪器与用具
2.1气相色谱仪(如PE-9000， Agilent-6890， Varian 6000， Shimadzu GC-17 A等)，带 有63Ni-ECD电子捕获检测器，载气为高纯氮(纯度>99.9999%)，必须安装脱氧管(购自大连化物所)。
2. 2超声仪。
2.3离心机。 2.4旋转蒸发仪。
2.5色谱柱:SE':54或DB-1701弹性石英毛细管柱(30mXO. 32mmXO. 25μm) 2. 6具塞刻度离心管00 mI)，刻度浓缩瓶，具塞锥形瓶OOOmI)，移液管等。 3试药与试液
3. 1丙酣、石油酷(60~90·C)和二氯甲烧均为分析纯，且全部经过全玻璃蒸馆装置重 蒸锢，经气相色谱法确认，符合农残检测的要求。(有条件的实验室可使用进口的农残级的试剂)
3.2元水硫酸销和氯化锅均为分析纯，硫酸为优级纯。
3.3农药对照品:六六六CBHC)[包括α-BHC，I3-BHC，γ-BHC和o-BHC四种异构体]， 滴滴涕CDDT)[包括pp飞DDE， pp'-DDD， op'-DDT和pp'-DDT四种异构体]及五氯硝基苯(PCN酌，由国家标准物质研究中心提供标示含量(浓度〉的农药标准品，也可采用国际认可的 农药标准品自行配制。
4色谱条件与系统适用性试验
4.1 SE-54色谱柱:进样口温度: 230·C，检测器温度: 300·C，不分流进样。程序升温: 初始温度100·C，每分钟10·C升至22WC，再以每分钟8·C升至250·C，保持10分钟。
4.2 DB-1701色谱柱:进样口温度: 220·C，检测器温度: 300·C，不分流进样。程序升 温:初始温度140·C，保持l分钟，以每分钟10·C升至210·C，再以每分钟20·C升至260·C，保持4分钟。
按上述条件操作，理论板数以α吕HC峰计算应不低于1 X 106，两个相邻色谱峰的分离度应大于1.5。
5操作方法
5. 1对照品储备液的制备精密称取六六六(BHC) [α-BHC，βBHC，γ-BHC， o-BHC]、 滴滴涕
CDDT)[PP'-DDE， PP'-DDD， OP'-DDT， PP'-DDT]及五氯硝基苯(PCNB)农药对照品溶液适量，用石油酷(60~90·C)分别制成每1ml含4~5问的溶液。
制备精密量取上述各对照品储备液o. 5时，置10mI量瓶 中，用石油酶(60~90·C)稀释至刻度，摇匀。
5. 3混合对照品溶液的制备精密量取上述混合对照品储备液，用石油酷(60~90·C) 制成每1L分别含0μg，lμg，5μg，10月，50吨，100μg和250阔的溶液。
5.4供试品溶液制备
5. 4. 1方法l(药材)取供试品于60·C干燥4小时，粉碎成细粉，取约2 g，精密称定， 置100 mi具塞锥形瓶中，加水20 mi浸泡过夜，精密加丙酣40时，称定重量，超声处理30分钟，放冷，再称定重量，用丙酣补足减失的重量，再加氯化铀约6 g，精密加二氯甲烧30 ml，称定重量，超声处理15分钟，直至氯化铀完全溶解，再称定重量，用二氯甲炕补足减失的重量，静置使水相与有机相完全分层，将

有机相迅速移入装有适量无水硫酸铀的100 tni具塞锥形瓶中，脱水4小时，精密量取35时，置100 mi旋转蒸发瓶中，40'C水浴上减压浓缩至近干，加少量石油酷(60~90·C)如前反复操作至二氯甲皖及丙酣除净，用石油酷(60~90·C)溶解并转移至10 mi具塞刻度离心管中，加石油酷(60~90·C)精密稀释至5时，小心加入硫酸1 ml，振摇1分钟，离心(3000转/分) 10分钟，精密量取上清液2时，置刻度浓缩瓶中，连接旋转蒸发器，40·C下(或用氮气)将溶液浓缩至适量，精密稀释至1 ml，即得。同法制备空白样品。
5.4.2方法2(制剂)取供试品，研成细粉(蜜丸切碎，液体直接量取)，精密称取适量 (相当于药材2g)，以下按方法1，制备供试品溶液。
5. 5测定法按上述色谱条件操作，分别精密吸取供试品溶液和与之相对应浓度的混合 对照品溶
液各1μ1，分别连续进样3次，取3次平均值，按外标法计算供试品中9种有机氯农药残留量。
6注意事项
6./1本试验所用器皿应严格清洗(不能残存卤素离子)。
6. 2供试品溶液制备时，有机相减压浓缩务必至近干，避免待测成分损失。
6. 3为防止假阳性结果，可选择不同极性的色谱柱进行验证，有条件的可采用气质联用 予以确认。
6.4如样品中其它成分有干扰，可道当改变色谱条件也但需进行空白验证。 起草人:田金改(中国药品生物制品检定所) 复核人:金红宇(中国药品生物制品检定所)